Borang Permohonan Keahlian

Terbuka kepada warganegara Malaysia berumur 18 tahun ke atas. Penghantaran borang tidak bermakna permohonan diluluskan — setiap permohonan disemak oleh parti.

Maklumat diri

Nama penuh: Seperti tercatat dalam kad pengenalan.

No. kad pengenalan: Contoh: 880101-14-5501

Jantina:

Bangsa:

Agama:

No. telefon:

Alamat:

Poskod:

Bandar:

Negeri:

Kawasan parlimen: Kawasan parlimen tempat anda mengundi, yang menentukan bahagian parti anda.

Cawangan:

Tarikh lahir dan umur diambil terus daripada no. kad pengenalan.

Akaun log masuk

No. kad pengenalan anda ialah nama pengguna untuk log masuk.

E-mel:

Password:

Your password can’t be too similar to your other personal information.
Your password must contain at least 8 characters.
Your password can’t be a commonly used password.
Your password can’t be entirely numeric.

Password confirmation: Enter the same password as before, for verification.

Akuan pemohon

Saya warganegara Malaysia berumur 18 tahun ke atas, bukan ahli mana-mana parti politik lain, dan mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan atas kerelaan sendiri. Saya juga telah membaca Syarat-syarat Permohonan Keahlian PARTI PEJUANG TANAH AIR dan dengan ini bersetuju.